Приложение 9

Приложение 9
к постановлению
Правительства области
от 18 июля 2013 г. N 170

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 9
к Положению

                                                                    Форма

                                    Начальнику Департамента строительства

                                    и жилищно-коммунального хозяйства

                                    области

                                    _____________________________________

                                    от гражданина(ки) ___________________

                                                          (фамилия,

                                    ____________________________________,

                                               имя, отчество)

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    паспорт _____________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    тел. ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении жилого помещения по договору найма

                    специализированного жилого помещения

Прошу  предоставить  мне  жилое  помещение  специализированного жилищного

фонда области, расположенное по адресу: _________________________________

________________________________________________________________________,

по   договору   найма  специализированного  жилого  помещения  как  лицу,

относящемуся  к  категории  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей,  лиц  из  числа  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

"__" ___________ ____ г., проживает по адресу: __________________________

________________________________________________________________________;

дети:

1) ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _____________,

выданный ___________________________________ "____" ___________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _____________,

выданный ___________________________________ "__" _____________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _____________,

выданный _________________________________ "__" _______________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________

"__" ______________ ____ г.;

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________

"__" ______________ ____ г.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ________ 20__ г.

      (дата)      подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

                                          _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

                                          _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

                                          _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

                                          _________ ____________________"

                                          (подпись) (расшифровка подписи)