Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 18 июля 2013 г. N 170

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Положению

                                                                    Форма

                                    Начальнику Департамента строительства

                                    и жилищно-коммунального хозяйства

                                    области

                                    _____________________________________

                                    от гражданина(ки) ___________________

                                                            (фамилия,

                                    ____________________________________,

                                               имя, отчество)

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    паспорт _____________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    тел. ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении жилого помещения

                   жилищного фонда области коммерческого

                     использования по договору найма

Прошу предоставить мне на семью из ______ человек:

_______________________________________  ________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)       (отношение к заявителю)

_______________________________________  ________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)       (отношение к заявителю)

_______________________________________  ________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)       (отношение к заявителю)

_______________________________________  ________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)       (отношение к заявителю)

_______________________________________  ________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)       (отношение к заявителю)

жилое  помещение  жилищного  фонда  области  коммерческого использования,

расположенное по адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________,

по договору найма на ___________________________________________________.

                            (указывается срок, но не более 5 лет).

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ____________ 20__ г.

        (дата)

                       подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

                           _________ _____________________

                           (подпись) (расшифровка подписи)

                           _________ _____________________

                           (подпись) (расшифровка подписи)

                           _________ _____________________

                           (подпись) (расшифровка подписи)

                           _________ _____________________

                           (подпись) (расшифровка подписи)

Способ уведомления о принятом решении

SMS-сообщение ___________ _____________ ___________

Электронная почта _________ _____________ ___________ "