Приложение 5. Заявление о предоставлении жилого помещения в общежитии специализированного жилищного фонда области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 16 июля 2012 г. N 823 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 августа 2012 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Положению
(с изменениями от 30 мая, 18 июля,
27 декабря 2011 г., 21 мая,
16 июля 2012 г.)

Форма

                                  Начальнику Департамента строительства и

                                  жилищно-коммунального хозяйства области

                                  от гражданина(ки) _____________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                  ______________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу: __________,

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  ______________________________________,

                                  паспорт _______________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  тел. __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении жилого помещения в общежитии

                специализированного жилищного фонда области

Прошу предоставить мне на семью из __ человек жилое помещение в общежитии

специализированного жилищного фонда области, расположенное по адресу: ___

________________________________________________________________________,

по договору найма жилого помещения в общежитии.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                               (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _________ N _______, выданный ____________________________

"__" __________ ____ г., проживает по адресу: ___________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: __________________________________________

дети:

1) ______________________________________________________________________

                               (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении  или  иной   документ,   удостоверяющий

личность ребенка): серия ____________ N ________________________________,

выданный _________________________________ "___" ______________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

                               (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство  о  рождении  или   иной  документ, удостоверяющий

личность ребенка): серия ____________ N ________________________________,

выданный __________________________________ "__" ______________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий

личность ребенка): серия ___________ N _________________________________,

выданный _________________________________ "__" _________________ ___ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________

"__" ______________ ____ г.;

_________________________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________

"__"______________ ____ г.

Настоящим  я   и  члены  моей  семьи  даем  свое  согласие   Департамента

строительства и жилищно-коммунального хоз