Приложение 7. Заявление о предоставлении жилого помещения в специальном жилом доме для одиноких престарелых специализированного жилищного фонда области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 16 июля 2012 г. N 823 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 августа 2012 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7
к Положению
(с изменениями от 30 мая,
27 декабря 2011 г., 21 мая,
16 июля 2012 г.)

Форма

                                  Начальнику Департамента строительства и

                                  жилищно-коммунального хозяйства области

                                  от гражданина (ки) ____________________

                                  ______________________________________,

                                        фамилия, имя, отчество)

                                  проживающего (ей) по адресу: __________

                                  ______________________________________,

                                  паспорт _______________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  тел. __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении жилого помещения в специальном жилом доме

     для одиноких престарелых специализированного жилищного фонда области

Прошу предоставить мне на семью из ____________ человек жилое помещение в

специальном жилом доме  для  одиноких   престарелых   специализированного

жилищного фонда области, расположенное по адресу:________________________

________________________________________________________________________,

по договору найма жилого помещения в специальном жилом доме.

Состав семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________________,

                                (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _________ N ________, выданный ___________________________

"__" ___________ ____ г., проживает по адресу: __________________________

зарегистрирован (а) по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________.

Настоящим  я  и  члены  моей  семьи  даем  свое   согласие   Департаменту

строительства и жилищно-коммунального  хозяйства области,  расположенному

по адресу: г. Вологда, ул. Герцена, д. 27,   на  обработку   указанных  в

заявлении персональных данных, включая сбор, систематизацию,  накопление,

автоматизированную     обработку,   хранение,    уточнение   (обновление,

изменение),     использование,  передачу   по   запросу,   обезличивание,

блокирование  и   уничтожение,   для  предоставления  жилого помещения  в

специальном жилом доме для   одиноких   престарелых   специализированного

жилищного фонда области.

Согласие на обработку персональных данных действует до  даты  его  отзыва

мною и  (или)  членами   моей  семьи  путем  направления  в   Департамент

строительства  и  жилищно-коммунального  хозяйства   области  письменного

сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"_" ________20__ г.

      дата             подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

                           ________              ________________________

                            подпись                  расшифровка подписи

                           ________              ________________________

                            подпись                  расшифровка подписи

                           ________              ________________________

                            подпись                  расшифровка подписи

                           ________              ________________________

                            подпись                  расшифровка подписи