Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Вологодской области от 13 июня 2007 г. N 723 "Об управлении и распоряжении жилищным фондом области"
- Приложение. Положение об управлении и распоряжении жилищным фондом Вологодской области
- Приложение 4. Заявление о предоставлении служебного жилого помещения специализированного жилищного фонда области
Приложение 4. Заявление о предоставлении служебного жилого помещения специализированного жилищного фонда области
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Вологодской области от 16 июля 2012 г. N 823 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 августа 2012 г.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 4
к Положению
(с изменениями от 30 мая, 18 июля,
27 декабря 2011 г., 21 мая,
16 июля 2012 г.)
Форма
Начальнику Департамента строительства и
жилищно-коммунального хозяйства области
от гражданина(ки) _____________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________,
проживающего(ей) по адресу: __________,
зарегистрированного(ой) по адресу:
______________________________________,
паспорт _______________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_______________________________________
_______________________________________
тел. __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении служебного жилого помещения специализированного
жилищного фонда области
Прошу предоставить мне на семью из ____ человек служебное жилое помещение
специализированного жилищного фонда области, расположенное по адресу:____
________________________________________________________________________,
по договору найма служебного жилого помещения.
Состав семьи:
супруга (супруг) _______________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ______ N ________, выданный ______________________________
"__" ___________ ____ г., проживает по адресу: __________________________
________________________________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу:__________________________________________;
дети:
1) ______________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий
личность ребенка): серия ______________ N ______________________________,
выданный _____________________________________ "__" ____________ ____ г.,
проживает по адресу: ___________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________;
2) ______________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий
личность ребенка): серия ___________________ N _________________________,
выданный ________________________________ "__" ________________ _____ г.,
проживает по адресу: ___________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________;
3) ______________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий
личность ребенка): серия ____________ N ________________________________,
выданный __________________________________ "__" _______________ ____ г.,
проживает по адресу: ___________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
_________________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ___ N _______, выданный __________________________________
"__" ______________ ____ г.;
_________________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ___ N ________, выданный _________________________________
"__" ______________ ____ г.
Настоящим я и члены моей семьи даем свое согласие Департаменту
строительства и жилищно-коммунального хозяйства области, расположенному
по адресу: г. Вологда, ул. Герцена, д. 27, на обработку указанных в
заявлении персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление,
автоматизированную обработку, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, передачу по запросу, обезличивание,
блокирование и уничтожение, для предоставления служебного жилого
помещения специализированного жилищного фонда области.
Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва
мною и (или) членами моей семьи путем направления в Департамент
строительства и жилищно-коммунального хозяйства области письменного
сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.
К заявлению прилагаю следующие документы:
________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ________ 20__ г.
дата подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:
________ _____________________
подпись расшифровка подписи
________ _____________________
подпись расшифровка подписи
________ _____________________
подпись расшифровка подписи
________ _____________________
подпись расшифровка подписи