Приложение 5. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к административному регламенту

                                       __________________________________

                                            (наименование органа,

                                       __________________________________

                                           наименование должности,

                                       __________________________________

                                        инициалы и фамилия руководителя)

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                             (должность заявителя)

                                       Домашний адрес ___________________

                                       __________________________________

                                       Телефон __________________________

                                       Данные паспорта __________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с законом области от 5 июля 1996 года N 87-03 "О пенсии за

выслугу  лет  лицам,  замещавшим  государственные  должности  Вологодской

области  и  должности  государственной  гражданской  службы   Вологодской

области" (с последующими  изменениями и дополнениями) прошу приостановить

(возобновить) мне пенсию за выслугу лет на основании ____________________

________________________________________________________________________.

(решение  государственного  органа,  органа  местного  самоуправления   о

замещении (освобождении от замещения) должности, указанной в части первой

статьи  13 закона  области; решение  соответствующего органа о назначении

(прекращении выплаты) пенсии за  выслугу лет, доплаты или иной постоянной

социальной   выплаты  в  соответствии  с  федеральным  законодательством,

законодательством  области, законодательством  иного субъекта  Российской

Федерации или муниципальными правовыми актами; приговор суда о назначении

наказания в виде лишения свободы (справка об освобождении из мест лишения

свободы)

К заявлению прилагаю: __________________________________________________.

(копия решения государственного органа, органа местного самоуправления  о

замещении(освобождении  от замещения) должности, указанной в части первой

статьи  13  закона  области;  копия  решения  соответствующего  органа  о

назначении(прекращении выплаты)  пенсии  за выслугу лет, доплаты или иной

постоянной   социальной    выплаты   в   соответствии   с     федеральным

законодательством,  законодательством   области,  законодательством иного

субъекта Российской Федерации  или муниципальными правовыми актами; копия

приговора суда о назначении  наказания в виде лишения свободы (справки об

освобождении из мест лишения свободы)

"__" _________ 20___ года                         _____________ (подпись)