Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к административному регламенту

                                       __________________________________

                                              (наименование органа,

                                       __________________________________

                                             наименование должности,

                                       __________________________________

                                        инициалы и фамилия руководителя)

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                              (должность заявителя)

                                       Домашний адрес ___________________

                                       __________________________________

                                       Телефон __________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с законом области от 5 июля 1996 года N 87-03 "О пенсии за

выслугу  лет  лицам,  замещавшим  государственные  должности  Вологодской

области  и  должности  государственной  гражданской  службы   Вологодской

области" (с  последующими  изменениями) прошу  установить  мне  пенсию за

выслугу  лет  к  назначенной  в  соответствии  с  Федеральным  законом "О

трудовых пенсиях в Российской Федерации"  и (или) Федеральным  законом "О

государственном  пенсионном  обеспечении  в  Российской  Федерации"   или

Законом  Российской  Федерации  "О  занятости  населения  в    Российской

Федерации",  а  также   Законом  Российской   Федерации   "О   пенсионном

обеспечении лиц,  проходивших военную службу, службу в органах внутренних

дел,  Государственной  противопожарной  службе,  органах  по контролю  за

оборотом  наркотических  средств и  психотропных  веществ,  учреждениях и

органах уголовно-исполнительной системы, и их семей" (нужное подчеркнуть)

пенсии _________________________________________________________________.

                               (вид пенсии)

Пенсию получаю в ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

           (наименование органа, выплачивающего пенсию)

Выплату пенсии за выслугу лет прошу производить через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                          (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

Обязуюсь в  пятидневный срок  известить орган,  выплачивающий пенсию   за

выслугу  лет,  о наступлении  обстоятельств,  влекущих изменение  размера

пенсии за  выслугу лет  (изменении размера пенсии) или приостановление ее

выплаты, а также о перемене места жительства.

"__" _________ 20__ года                         ______________ (подпись)