Приложение 3.1. Заявление (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3.1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства на создание
собственного дела (грантовая поддержка)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 (для индивидуальных предпринимателей)

     Прошу предоставить грантовую поддержку в размере ____________ рублей

на  условиях долевого финансирования целевых расходов в целях компенсации

затрат:

     связанных с государственной регистрацией ____ руб. ___ коп.;

     связанных  с началом предпринимательской деятельности ____ руб. ____

коп.;

     по передаче прав на франшизу (паушальный взнос) ____ руб. ____ коп.;

     на  приобретение  оборудования  при заключении договора коммерческой

концессии ____ руб. ___ коп.;

     на   уплату   первого   взноса   при   заключении  договора  лизинга

оборудования ____ руб. ___ коп.

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

________________________________________________________________________:

                        (наименование заявителя)

     является субъектом малого или среднего предпринимательства;

     является учредителем:

_________________________________________________________________________

     (указать названия, ИНН всех юридических лиц, в которых является

         учредителем)

     не находится в стадии банкротства;

     не   является   получателем  субсидии  в  текущем  финансовом  году,

совпадающей  по  форме,  виду,  срокам  из  областного,  федерального или

муниципального бюджетов.

Ф.И.О., контактный телефон (факс)

Адрес регистрации по месту жительства

Почтовый адрес

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

БИК

корсчет

Идентификационный номер налогоплательщика

Информация о регистрации:

дата выдачи

N свидетельства (ОГРНИП)

наименование органа, выдавшего свидетельство

     До начала ведения предпринимательской деятельности:

     имел статус безработного

________________________________________________________________________;

(нет/да - с какого времени являлся безработным, орган, в котором состоял

на учете в качестве безработного)

     находился  под  угрозой  увольнения (установление неполного рабочего

времени  более  трех  месяцев,  временная  приостановка  работ более трех

месяцев,   предоставление   отпуска   без  сохранения  заработной  платы,

проведение мероприятий по высвобождению работников)

________________________________________________________________________;

       (нет/да - наименование предприятия, его юридический адрес)

     до   начала   ведения   предпринимательской   деятельности   являлся

работником градообразующего предприятия

________________________________________________________________________;

       (нет/да - наименование предприятия, его юридический адрес)

     до   начала   ведения   предпринимательской   деятельности   являлся

военнослужащим,  уволенным  в запас в связи с сокращением Вооруженных Сил

Российской Федерации ___________________________________________________.

                              (нет/да - реквизиты военного билета)

     Опись прилагаемых документов на _____ листах.

     Достоверность предоставленных сведений подтверждаю:

Подпись индивидуального предпринимателя _______________

     "__" __________ 20__ года

     М.П.

                Заполняется БУ ВО "Бизнес-инкубатор"

                Дата регистрации заявления ______________________________

                Номер регистрации заявления _____________________________

                ______________________________

                (подпись, расшифровка подписи)