Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 30 января 2012 г. N 51 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к правилам

(с изменениями от 30 января 2012 г.)

Образец

                                       В ________________________________

                                          (уполномоченный орган в сфере

                                           социальной защиты населения)

                                       __________________________________

                                                    (адрес)

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                       паспорт: _________ N _____________

                                                (серия)

                                       _________________________________,

                                       (кем выдан)          (дата выдачи)

                                       домашний адрес: __________________

                                       _________________________________,

                                       телефон: _________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне /мне на моего ребенка ____________________________

                   (ненужное зачеркнуть)       (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

            дата рождения подопечного или ребенка-инвалида)

компенсацию в размере 50% от уплаченной страховой премии ___________ руб.

по договору обязательного страхования ___________________________________

                                   (номер, дата выдачи страхового полиса)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество собственника транспортного средства)

в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 25  апреля  2002 года

N 40-ФЗ  "Об   обязательном   страховании   гражданской   ответственности

владельцев транспортных средств", так как транспортное средство _________

_________________________________________________________________________

                            (вид транспорта)

приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                         (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

Сверено по электронной базе данных "Транспорт":

получил транспортное средство через органы социальной  защиты  населения;

состоял на учете в органах  социальной  защиты  населения  для  получения

транспорта (ненужное зачеркнуть).

____________________________________               ______________________

               (дата)                                 (подпись заявителя)

___________________ N ______________               ______________________

(дата и номер регистрации заявления)                (подпись специалиста)