Приложение 4. Решение о назначении компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 24 сентября 2012 г. N 1114 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к правилам
(с изменениями от 24 сентября 2012 г.)

                                 Решение

             от ______________________________ N ____________

_________________________________________________________________________

        (уполномоченный орган в сфере социальной защиты населения)

                 о назначении компенсации страховой премии

                   по договору обязательного страхования

                  гражданской ответственности владельцев

                           транспортных средств

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     2. Год рождения ____________________________________________________

     3. Адрес места жительства __________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Причина и группа инвалидности ___________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Инвалидность   установлена  (бессрочно  или  на  срок  очередного

переосвидетельствования) ________________________________________________

     6. Дата получения (приобретения)транспортного средства _____________

     7. Условия получения(приобретения)транспортного средства ___________

     8. Марка, модель транспортного средства ____________________________

     9. Срок страхования ________________________________________________

     10. Период использования  транспортного  средства  в  течение  срока

страхования _____________________________________________________________

     11. Уплаченная сумма страховой премии ______________________________

     12. Сумма компенсации страховой премии _____________________________

     13. Выплату компенсации производить через:

     предприятие федеральной почтовой связи _____________________________

_________________________________________________________________________

     кредитную организацию ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     счет N _____________________________________________________________

Руководитель уполномоченного органа

в сфере социальной защиты населения _______________ _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.