Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Вологодской области от 10 октября 2005 г. N 1059 "О Правилах выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"
- Приложение. Правила выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
- Приложение 3. Заявление
Приложение 3. Заявление
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Вологодской области от 24 сентября 2012 г. N 1114 в настоящее приложение внесены изменения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к правилам
(с изменениями от 24 сентября 2012 г.)
Образец
В __________________________________
(уполномоченный орган в сфере
социальной защиты населения)
____________________________________
(адрес)
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя,
____________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
____________________________________
полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка-инвалида)
компенсацию в размере 50% от уплаченной страховой премии ___________ руб.
по договору обязательного страхования ___________________________________
_________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи страхового полиса)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество собственника транспортного средства)
в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 25 апреля 2002 года
N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности
владельцев транспортных средств", так как транспортное средство _________
_________________________________________________________________________
(вид транспорта)
приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.
Выплату прошу производить через:
1) организацию почтовой связи ___________________________________________
2) кредитную организацию ________________________________________________
(наименование)
счет N _________________________________________________________________.
Сверено по электронной базе данных "Транспорт":
получил транспортное средство через органы социальной защиты населения;
состоял на учете в органах социальной защиты населения для получения
транспорта (ненужное зачеркнуть).
____________________________________ _______________________
(дата) (подпись представителя)
___________________ N ______________ _______________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)