Приложение 3. Форма анкеты кандидата на должность руководителя учреждения здравоохранения Вологодской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к приказу
департамента здравоохранения области
от 23 января 2013 г. N 35

                                     ФОРМА

                  анкеты кандидата на должность руководителя

                учреждения здравоохранения Вологодской области

                                                             /----------\

1. Фамилия _________________________________________________ |   Место  |

Имя ________________________________________________________ |   для    |

Отчество ___________________________________________________ |фотографии|

                                                             \----------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда,

где и по какой причине изменяли _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Число,  месяц, год  и  место  рождения  (село,  деревня, город, район,

область, край, республика, страна) ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если

имеете гражданство другого государства - укажите) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.  Образование  (когда  и  какие  учебные  заведения  окончили,   номера

дипломов,    направление   подготовки  или   специальность  по   диплому,

квалификация по диплому). _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Послевузовское  профессиональное  образование: аспирантура, адъюнктура

или докторантура (наименование  образовательного или научного учреждения,

год окончания). Ученая степень,  ученое звание  (когда  присвоены, номера

дипломов, аттестатов) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Какими  иностранными языками  и языками  народов Российской  Федерации

владеете и  в какой  степени (читаете и переводите со словарем, читаете и

можете объясняться, владеете свободно) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Были ли Вы судимы, когда и за что ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Выполняемая  работа  с  начала трудовой деятельности  (включая учебу в

высших  и средних  специальных учебных заведениях, военную службу, работу

по  совместительству,  предпринимательскую   деятельность  и  т.п.).  При

заполнении  данного пункта  необходимо  именовать учреждения так, как они

назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием должности

и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием учреждения	Адрес учреждения (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

10. Наиболее  значимые  проекты,   реализованные  Вами  лично,  а   также

учреждениями,  в которых работали, при Вашем непосредственном участии (не

более трех) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Ваши  близкие  родственники (отец,  мать, братья,  сестры и  дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию,

имя,  отчество,   необходимо   также  указать  их  прежние  фамилию, имя,

отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес учреждения), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14.  Домашний адрес  (адрес регистрации, фактического  проживания), номер

телефона (либо иной вид связи) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного  страхования

(при наличии) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. ИНН _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _______________ 20__ г. ___________________________________________

                                            (подпись)