Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 9 апреля 2013 г. N 382

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                  В _____________________________________

                                    _____________________________________

                                        (наименование органа социальной

                                                 защиты населения)

                                   от ___________________________________

                                    ____________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                проживающей(го) по адресу _______________

                                   ______________________________________

                                 (телефоны: рабочий, домашний, мобильный)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МАТЕРИНСКОГО

                         (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА

Прошу предоставить мне материнский (семейный) капитал в связи с рождением

(усыновлением) третьего ребенка (последующих детей):

Очередность рождения (усыновления) ребенка	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (усыновления) ребенка

Прошу перечислить материнский (семейный) капитал в:

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                          почтовой связи)

"___" _______________________ 201__ г. _____________________

       (дата подачи заявления)           (подпись заявителя)

"___" __________________________ 201__ г. _____________________

     (дата регистрации заявления)        (подпись специалиста)"