Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 9 апреля 2013 г. N 382

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                 В ______________________________________

                                   ______________________________________

                                        (наименование органа социальной

                                                защиты населения)

                                 от ____________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                                   данные,

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                   ______________________________________

                                      полномочия представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МАТЕРИНСКОГО

                         (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА

Прошу предоставить материнский (семейный) капитал _______________________

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(му) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

               (телефоны: рабочий, домашний, мобильный)

в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка (последующих  детей):

Очередность рождения (усыновления) ребенка	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (усыновления) ребенка

Прошу перечислить материнский (семейный) капитал заявителю в:

________________________________________________________________________.

(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                         почтовой связи)

"___" _______________________ 201__ г. _____________________

       (дата подачи заявления)           (подпись заявителя)

"___" __________________________ 201__ г. _____________________

     (дата регистрации заявления)         (подпись специалиста)"