Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 16 июля 2012 г. N 805 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Положению

(с изменениями от 16 июля 2012 г.)

                                  СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________ ,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_______________________________________________________________________ ,

                            (адрес места жительства)

паспорт ____________________ , выданный _________________________________

              (номер)                               (дата выдачи)

_______________________________________________________________________ ,

                         (место выдачи паспорта)

даю  согласие  оператору  персональных  данных - ________________________

________________________________________________________________________;

   (наименование организации (ФИО индивидуального предпринимателя),

                  адрес местонахождения)

Департаменту  социальной защиты   населения   области,  расположенному

по   адресу:  г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком V
моих персональных данных (дается заявителем - если за компенсацией фактически понесенных расходов обращается представитель заявителя; дается лицом (лицами), указанным(и) в заявлении и представленных документах)
персональных данных моего ребенка (детей) (дается заявителем - если за компенсацией фактически понесенных расходов обращается заявитель, представитель заявителя в отношении ребенка, нуждающегося в технических средствах реабилитации, реабилитационных мероприятиях и услугах)

в  целях  компенсации  фактически   понесенных   расходов,   указанных  в

заявлении,    в    соответствии    с    действующим     законодательством

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество лица, которому предоставляется

                      компенсация понесенных расходов)

_____________________________________________________________