Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 24 июля 2012 г. N 859 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 августа 2012 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению

(с изменениями от 10 июня 2011 г., 16 мая, 24 июля 2012 г.)

Форма

                                 Начальнику Департамента  строительства и

                                 жилищно-коммунального хозяйства  области

                                 ________________________________________

                                 гр. ___________________________________,

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт серии _________N _______________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон: _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  мне  единовременную  субсидию  на   приобретение

жилого помещения в соответствии законом области от 15 июля 2003  года   N

935-ОЗ "О гарантиях лицам, переехавшим из другой местности и   замещающим

государственные должности Вологодской области и должности государственной

гражданской службы Вологодской области".

     Совместно со  мной  в  городе  Вологде  будут  постоянно   проживать

следующие члены семьи:

1. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

2. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

3. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

4. _____________________________________________________________________.

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     С условиями и порядком  предоставления  единовременной    субсидии в

соответствии с Положением о предоставлении  единовременной  субсидии   на

приобретение жилого помещения лицам, замещающим государственные должности

области  и  должности  государственной  гражданской   службы     области,

переехавшим из другой местности в административный центр  город   Вологду

для  исполнения  обязанностей  по  замещаемой  должности,    утвержденным

постановлением Правительства области от ____________________ N _________,

ознакомлен(ы) и согласен(согласны) их соблюдать.

     Заявляю(ем), что материальную поддержку за счет областного и   (или)

местного бюджета в какой-либо форме на  приобретение  или   строительство

жилья в городе Вологде, а также благоустроенное жилое помещение в  городе

Вологде не получал(и).

     Настоящим  даю  свое   согласие    Департаменту   строительства    и

жилищно-коммунального хозяйства области,  расположенному  по  адресу:  г.

Вологда, ул. Герцена, д. 27,   на   обработку   указанных   в   заявлении

персональных    данных,   включая   сбор,   систематизацию,   накопление,

автоматизированную    обработку,   хранение,   уточнение     (обновление,

изменение),  использование,   передачу   по    запросу,    обезличивание,

блокирование и ничтожение,  для   предоставления единовременной субсидии.

     Согласие на обработку персональных данных  действует  до  даты   его

отзыва   мною   путем    направления  в  Департамент    строительства   и

жилищно-коммунального    хозяйства  области    письменного  сообщения  об

указанном отзыве в произвольной форме.

__________________________________________________      _________________

   (фамилия, имя, отчество получателя субсидии)             (подпись)

________________________________________________________  _______________

(фамилия, имя, отчество члена семьи получателя субсидии)     (подпись)

________________________________________________________  _______________

(фамилия, имя, отчество члена семьи получателя субсидии)     (подпись)

________________________________________________________  _______________

(фамилия, имя, отчество члена семьи получателя субсидии)     (подпись)

К заявлению мною прилагаются следующие документы

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

__________________

      (дата)

__________________________________________________      _________________

   (фамилия, имя, отчество получателя субсидии)             (подпись)