Приложение 3. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на третьего и каждого последующего ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Порядку

Образец

                       В ________________________________________________

                         ________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                      от ________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                         ________________________________________________

            реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя

                         ________________________________________________

                                                    заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

              НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

Прошу предоставить ______________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________,

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ____________________, дом. _______________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячную денежную выплату на:

фамилия, имя, отчество ребенка	год, число и месяц рождения

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за шесть

месяцев,  предшествующих  месяцу подачи  настоящего  заявления,  составил

_____________________ руб.:

месяц, год	сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу  исключить  из  общей  суммы дохода   семьи   алименты  в     сумме

________________________ руб. ____________ коп.,      удерживаемые     по

_________________________________________________________________________

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу

                 которого производятся удержания)

Прошу       перечислять     ежемесячную        денежную     выплату    в:

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                   связи)

Об  обязанности  в  5-дневный  срок  извещать  орган  социальной   защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

ежемесячной денежной выплаты, либо об изменении фамилии, имени, отчества,

паспортных данных, номера счета, указанных в заявлении,  мне  разъяснено.

"____" ___________________ 201_ г. _______________________

(дата подачи заявления)              (подпись заявителя)

"____" ____________________ 201_ г. _______________________

(дата регистрации заявления)       (подпись специалиста)"