Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на третьего и каждого последующего ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку

Образец

                           В ____________________________________________

                             ____________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

                   НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

Я, _____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий)     по    адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. ___________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения

Сообщаю, что  общий доход  семьи,  состоящей из ______ человек,  за шесть

месяцев, предшествующих    месяцу    подачи     настоящего     заявления,

составил _____ ________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу  исключить   из   общей  суммы дохода  семьи   алименты   в   сумме

_____________________ руб.   _________   коп.  ,     удерживаемые      по

_________________________________________________________________________

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу

                    которого производятся удержания)

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в: _______________________

_________________________________________________________________________

  (номер счета и  отделения  кредитной организации или индекс отделения

                             связи)

Об  обязанности  в  5-дневный  срок  извещать  орган  социальной   защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

ежемесячной денежной выплаты, либо об изменении фамилии, имени, отчества,

паспортных данных, номера счета, указанных в заявлении,  мне  разъяснено.

"__" ________________________ 201_ г.  _______________________

(дата подачи заявления)                 (подпись заявителя)

"__" ________________________ 201_ г.  _______________________

(дата регистрации заявления)            (подпись специалиста)