Приложение 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению субсидий (инновационных
грантов) инновационным компаниям на поддержку
научно-практических разработок

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  субсидию  (инновационный  грант)  на возмещение

части затрат, связанных с инновациями, в размере ________________________

_______________ рублей в соответствии с приложением к заявлению.

     Настоящим подтверждаю, что: ________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование заявителя)

является субъектом малого или среднего предпринимательства;

учредители (участники) _________________________________________________,

                                    (наименование заявителя)

физические   или   юридические   лица,  получившие  данную  субсидию  или

выступившие  в  качестве  учредителей  юридических лиц, получивших данную

субсидию, _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать название, ИНН всех юридических лиц, в которых является

                  учредителем)

________________________________________________________________________;

не находится в стадии банкротства;

_________________________________________________________________________

                       (наименование заявителя)

     не  является  получателем  субсидии  в  текущем  финансовом  году по

перечисленным  выше  лизинговому(ым)  договору(ам), совпадающей по форме,

виду, срокам по данному договору лизинга, из областного, федерального или

муниципального бюджетов.

Наименование юридического лица (полное, сокращенное)

Адрес действующего исполнительного органа юридического лица, по которому осуществляется связь с юридическим лицом

Ф.И.О. руководителя, контактный телефон

Почтовый адрес (с указанием индекса)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

Расчетный счет

Наименование банка

БИК

Корр. счет

Идентификационный номер налогоплательщика

Информация о регистрации:

Дата выдачи

N ОГРН

Наименование органа, выдавшего свидетельства

     Учредитель(и)  до  начала  ведения  предпринимательской деятельности

имел(и)   статус  безработного,  до  начала  ведения  предпринимательской

деятельности имел статус безработного ___________________________________

________________________________________________________________________;

(нет/да - с какого времени являлся безработным, орган, в котором состоял

                  на учете в качестве безработного)

     учредитель(и)  до  начала  ведения  предпринимательской деятельности

имел(и)   статус   безработного,   находился   под   угрозой   увольнения

(установление  неполного  рабочего  времени более трех месяцев, временная

приостановка   работ  более  трех  месяцев,  предоставление  отпуска  без

сохранения  заработной  платы,  проведение  мероприятий  по высвобождению

работников) _____________________________________________________________

________________________________________________________________________;

      (нет/да - наименование предприятия, его юридический адрес)

     учредитель(и) - работник градообразующего предприятия ______________

________________________________________________________________________;

      (нет/да - наименование предприятия, его юридический адрес)

     учредитель(и) - военнослужащий,   уволенный   в   запас  в  связи  с

сокращением Вооруженных Сил Российской Федерации ________________________

________________________________________________________________________.

                 (нет/да - реквизиты военного билета)

     Опись прилагаемых документов на _____ листах.

     Достоверность предоставленных сведений подтверждаю:

     Подпись руководителя _______________

     Печать

                                    Заполняется БУ ВО "Бизнес-инкубатор":

           Дата и N регистрации заявки __________________________________

                                       __________________________________

                                           подпись ответственного лица