Приложение 1. Анкета получателя поддержки

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Договору

о предоставлении субсидии

от "__" _________ 20__ г.

                                                                    Форма

                                  АНКЕТА

                           получателя поддержки

           I. Общая информация о субъекте малого или среднего

               предпринимательства - получателе поддержки

_____________________________________ ___________________________

(полное наименование субъекта малого   (дата оказания поддержки)

или среднего предпринимательства)

_____________________________________ ___________________________

(ИНН получателя поддержки)                   (отчетный год)

_____________________________________ ___________________________

(система налогообложения получателя   (сумма оказанной поддержки,

поддержки)                             тыс. руб.)

_____________________________________ ___________________________

(субъект Российской Федерации, в      (основной вид деятельности

котором оказана поддержка)            по ОКВЭД)

                     II. Вид оказываемой поддержки:

N

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновационной компании

Субсидия действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрофинансовый займ

Поручительство гарантийного фонда

Лизинг оборудования

Поддержка экспортно- ориентированных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэффективности

Размещение в бизнес-инкубаторе или технопарке(*), кв. м

2

Минздравсоцразвития России

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело(**) (58.8 тыс. руб.)

3

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2-х лет

на срок до 5 лет (приобретение с/х техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин и других устр-в, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4

Минобрнауки России

Программа "Старт"

Программа "УМНИК"

Программа "Энергосбережение"

Программа "Фарма"

Программа "Софт"

Программа "Экспорт"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленные на реализацию антикризисной программы Пр-ва РФ

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно- образовательных центрах

Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС

5

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки/ виды поддержки

Кредит банка

Микрозайм

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

______________________________

(*) Указывается площадь помещений, предоставленных в аренду.

(**) Вопрос  об источниках и объемах финансирования данного мероприятия в

2012 году в настоящее время обсуждается.

     III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого

           и среднего предпринимателя - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	На 1 января ____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января ____ года (год оказания поддержки)	На 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

      IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта

        малого и среднего предпринимателя - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	На 1 января ____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января ____ года (год оказания поддержки)	На 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1	в том числе: на изобретение	ед.
2.2	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3	в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель организации ________________________________________________

                          (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

индивидуальный предприниматель

                                    М.П.