Приложение 1. Заявление о предоставлении грантовой поддержки субъектам малого предпринимательства на создание собственного дела

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 9 октября 2017 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 9 октября 2017 г. N 905

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку(с изменениями от 13 мая 2014 г.,
27 апреля, 13 июля 2015 г.,
5 сентября 2016 г., 9 октября 2017 г.)

                                                                    Форма

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении грантовой поддержки субъектам малого предпринимательства

                    на создание собственного дела

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, полное

          наименование юридического лица - заявителя с указанием

          организационно-правовой формы, название крестьянского

                         (фермерского) хозяйства)

     Прошу предоставить грантовую поддержку на создание собственного дела

в размере __________ руб. ___ коп. (не более 500 000 рублей):

     на возмещение расходов,  связанных   с  началом  предпринимательской

деятельности:

N п/п	Перечень направлений использования грантовой поддержки	Объем финансирования, руб. коп.
1	2	3
1.	Связанные с государственной регистрацией заявителя в налоговом органе в качестве субъекта предпринимательской деятельности, в том числе:
1.1.	Расходы по уплате госпошлины за государственную регистрацию заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц либо в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
1.2.	Нотариальные расходы, связанные с его государственной регистрацией в качестве субъекта предпринимательской деятельности
1.3.	Расходы по открытию банковского счета в кредитной организации с целью последующего осуществления предпринимательской деятельности
2.	Связанные с началом осуществления предпринимательской деятельности, в том числе:
2.1	Расходы за выдачу лицензии, иных разрешений, необходимых для осуществления предпринимательской деятельности (перечислить каждую позицию в соответствие с подтверждающими документами)
2.2	На приобретение сырья, материалов, нематериальных активов (перечислить каждую позицию в соответствие с подтверждающими документами)
3.	Связанные с выплатой паушального взноса при франшизе (выплата вознаграждения правообладателю по договору коммерческой концессии в форме первоначального единовременного фиксированного платежа)
4.	Связанные с приобретением в собственность основных средств (за исключением легковых автомобилей): недвижимого имущества, иных основных средств (перечислить каждую позицию в соответствие с подтверждающими документами)
	ИТОГО:

     на финансовое обеспечение затрат:

N п/п	Перечень направлений использования грантовой поддержки	Объем финансирования, руб. коп.
1	2	3
1.	Связанные с приобретением основных средств в собственность заявителя, в том числе:
1.1.	Затраты на приобретение недвижимого имущества, иных основных средств (за исключением легковых автомобилей), в том числе при заключении договора коммерческой концессии (перечислить каждую позицию)
2.	Выплаты по передаче прав на франшизу (паушальный взнос)
3.	Связанные с выдачей лицензии, иных разрешений, необходимых для осуществления предпринимательской деятельности
4.	Приобретение сырья, материалов, нематериальных активов (перечислить каждую позицию)
	ИТОГО:

     Расходы,  понесенные  заявителем  на    реализацию    бизнес-проекта

(софинансирование),  не менее   15 процентов   от   суммы   запрашиваемой

грантовой     поддержки    документально    подтверждены   по   следующим

направлениям:

N п/п	Перечень направлений софинансирования	Сумма, руб. коп.
1	2	3
1.	Связанные с государственной регистрацией заявителя в налоговом органе в качестве субъекта предпринимательской деятельности, в том числе:
1.1.	Расходы по уплате госпошлины за государственную регистрацию заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц либо в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
1.2.	Нотариальные расходы, связанные с его государственной регистрацией в качестве субъекта предпринимательской деятельности
1.3.	Расходы по открытию банковского счета в кредитной организации с целью последующего осуществления предпринимательской деятельности
2.	Связанные с началом осуществления предпринимательской деятельности, в том числе:
2.1	Расходы за выдачу лицензии, иных разрешений, необходимых для осуществления предпринимательской деятельности (перечислить каждую позицию в соответствие с подтверждающими документами)
2.2	На приобретение сырья, материалов, нематериальных активов (перечислить каждую позицию в соответствие с подтверждающими документами)
3.	Связанные с выплатой паушального взноса при франшизе (выплата вознаграждения правообладателю по договору коммерческой концессии в форме первоначального единовременного фиксированного платежа)
4.	Связанные с приобретением в собственность основных средств (за исключением легковых автомобилей): недвижимого имущества, иных основных средств (перечислить каждую позицию в соответствие с подтверждающими документами)
	ИТОГО:

     I. Настоящим подтверждаю, что _____________________________________:

                                      (наименование заявителя)

     1.1 являюсь субъектом малого предпринимательства  (юридическим лицом

или индивидуальным  предпринимателем - нужное  подчеркнуть),  осуществляю

деятельность (указать вид   деятельности   в   соответствии    с   ОКВЭД)

______________________ на территории (указать муниципальное образование и

субъект Российской Федерации) ___________________________________________

____________________;

     1.2 не  являюсь  субъектом  малого предпринимательства, указанным  в

частях  3,  4,  5  статьи  14 Федерального закона  от  24  июля 2007 года

N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства  в  Российской

Федерации";

     1.3 не нахожусь в процессе  реорганизации,  ликвидации,  банкротства

(для юридических   лиц);   деятельность    в   качестве   индивидуального

предпринимателя не прекращена   (для   индивидуальных   предпринимателей)

(нужное подчеркнуть);

     1.4 отсутствует    неисполненная  обязанность   по  уплате  налогов,

сборов, страховых взносов, пеней,  штрафов, процентов,  подлежащих уплате

в соответствии с законодательством Российской Федерации;

     1.5 сведения о лицензии (пункт заполняется  в случае, если заявитель

фактически осуществляет деятельность, подлежащую лицензированию):

дата выдачи лицензии
номер лицензии
наименование органа, выдавшего лицензию
срок действия лицензии
статус лицензии на дату обращения (действующая/действие лицензии приостановлено/прекращено/аннулировано/ переоформление лицензии) (нужное выбрать)

     1.6 сведения    о     переданном   праве     использования   объекта

интеллектуальной собственности при   заключении   договора   коммерческой

концессии   (пункт заполняется  при   наличии   заключенного   заявителем

договора коммерческой концессии):

наименование объекта интеллектуальной собственности, права на использование которого переданы заявителю в соответствии с договором коммерческой концессии (товарный знак, знак обслуживания, изобретение, полезная модель, промышленный образец и т.п.)
регистрационный номер объекта интеллектуальной собственности в реестре Роспатента
дата регистрации объекта интеллектуальной собственности

     II. Сведения о заявителе:

1.	Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица; Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя/главы крестьянского (фермерского) хозяйства
2.	Юридический адрес (адрес регистрации) заявителя
3.	Почтовый адрес (с указанием индекса)
4.	Контактный телефон, факс заявителя (указывается при наличии)
5.	Адрес электронной почты
6.	Банковские реквизиты
6.1.	ИНН/КПП заявителя
6.2.	Банковский счет заявителя, открытый в кредитной организации
6.3.	Наименовании кредитной организации, адрес ее нахождения
6.4.	Корреспондентский счет
6.5.	БИК

     III. Сведения об отнесении заявителя к приоритетной целевой группе*:

(*юридическое  лицо - заявитель   считается   отнесенным  к  приоритетной

целевой группе при условии, если  в его   в   уставном   капитале   доля,

принадлежащая физическим  лицам,  указанным  в  пунктах 1 - 5  настоящего

раздела заявления, составляет более 50%):

     3.1 зарегистрированные безработные: ________________________________

________________________________________________________________________;

(нет/да. Если да, то дополнительно указываются Ф.И.О. физического лица, с

     какого времени являлся безработным, орган (учреждение), в котором

                состоял на учете в качестве безработного)

     3.2 жители монопрофильных муниципальных образований (моногородов),

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

 (нет/да. Если да, то дополнительно указываются Ф.И.О., регистрация по

                         месту жительства)

     3.3 военнослужащие, уволенные в запас в связи с  сокращением

Вооруженных Сил Российской Федерации ____________________________________

________________________________________________________________________;

(нет/да. Если да, то дополнительно указываются реквизиты военного билета,

                              Ф.И.О.)

     3.4 молодые семьи, имеющие детей, в   том  числе  неполные   молодые

семьи, состоящие из 1 (одного) молодого родителя и 1  (одного)  и   более

детей, при условии, что возраст каждого  из  супругов   либо  1  (одного)

родителя в неполной    семье   не  превышает  35 лет,   неполные   семьи,

многодетные семьи(1), семьи, воспитывающие детей-инвалидов (в том числе

приемные семьи) _________________________________________________________

________________________________________________________________________;

  (нет/да. Если да, то дополнительно указываются Ф.И.О., дата рождения,

                место рождения супруга, каждого из детей)

     3.5 физические лица в возрасте до 30 лет (включительно)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (нет/да. Если да, то дополнительно указываются Ф.И.О. и дата рождения

                                 заявителя)

     Все сведения, указанные мною в документах   в   составе   конкурсной

заявки, являются достоверными.

______________________________

(1) В соответствие  с законом  области  от 16 марта  2015  N 3602-ОЗ  "Об

охране семьи, материнства, отцовства и  детства  в  Вологодской  области"

молодой семьей считается семья, возраст каждого из супругов в которой  не

превышает тридцати пяти лет, а также неполная семья с детьми,  в  которой

мать или отец не достигли возраста тридцати пяти лет.

Под многодетной семьей понимается семья, имеющая трех и  более  детей,  в

том числе усыновленных  (удочеренных),  подопечных в  приемной  семье,  в

возрасте до восемнадцати лет, а также детей,  в  том  числе  усыновленных

(удочеренных), старше восемнадцати лет, являющихся учащимися, студентами,

курсантами, слушателями, обучающимися в образовательных  организациях  по

основным  образовательным  программам  по  очной  форме  (детей-инвалидов

независимо  от  формы  получения  образования  и  формы обучения),  -  до

окончания ими такого  обучения,  но  не  дольше  чем  до  достижения  ими

возраста двадцати трех лет.

Подпись законного представителя заявителя

либо подпись заявителя

                                 ________________________________________

                                 (расшифровка должности, фамилии, имени,

                                          отчества подписанта)

"___" __________ 20__ года М.П. (при наличии)

                                     Заполняется АУ ВО "Бизнес-инкубатор"

                 Дата регистрации заявления _____________________________

                 Номер регистрации заявления ____________________________

                                           ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)