Приложение 1

Приложение 1
к Приказу
Департамента социальной защиты
Вологодской области
от 27 августа 2012 г. N 402

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                          В Департамент социальной защиты

                                            населения Вологодской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о назначении ежемесячного пособия

                 детям отдельных категорий военнослужащих

                и сотрудников некоторых федеральных органов

                исполнительной власти, погибших (умерших),

                    пропавших без вести при исполнении

                  обязанностей военной службы (служебных

                   обязанностей), пенсионное обеспечение

                 которых осуществляется Пенсионным фондом

                           Российской Федерации

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

телефоны: раб. ________________________ дом. ____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить ежемесячное пособие на __________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество, дата

                                               рождения ребенка)

и перечислить его в: ____________________________________________________

                      (номер счета и филиала Сбербанка России или индекс

                                         отделения связи)

     Об обязанности в  5-дневный срок  извещать  орган  социальной защиты

населения об изменении  данных,  представленных  для  принятия  решения о

назначении  ежемесячного  пособия (перемена  места жительства,  окончание

обучения по очной  форме в образовательном учреждении, принятие решения о

прекращении  опеки (попечительства), решение  суда  об  отмене  решения о

признании  военнослужащего (сотрудника) безвестно  отсутствующим  или  об

объявлении его умершим и др.), мне разъяснено.

"__" ___________ 201_ г.                          _______________________

   (дата заявления)                                 (подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г. N __________             _______________________

(дата и номер регистрации заявления)              (подпись специалиста)".