Приложение 2

Приложение 2
к Приказу
Департамента социальной защиты
Вологодской области
от 27 августа 2012 г. N 402

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                          В Департамент социальной защиты

                                            населения Вологодской области

                        от ______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

                        _________________________________________________

                            (паспортные данные представителя заявителя)

                        _________________________________________________

                         (сведения о его регистрации по месту жительства)

                        _________________________________________________

                            (реквизиты документа, подтверждающего его

                                           полномочия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о назначении ежемесячного пособия

                 детям отдельных категорий военнослужащих

                и сотрудников некоторых федеральных органов

                исполнительной власти, погибших (умерших),

                    пропавших без вести при исполнении

                  обязанностей военной службы (служебных

                   обязанностей), пенсионное обеспечение

                 которых осуществляется Пенсионным фондом

                           Российской Федерации

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

телефоны: раб. ________________________ дом. ____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячное пособие на __________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

и перечислить его в: ____________________________________________________

                      (номер счета и филиала Сбербанка России или индекс

                                   отделения связи)

"__" __________ 201__ г.                _________________________________

   (дата заявления)                    (подпись представителя заявителя)

"__" __________ 201__ г. N __________   _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)".