Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 8 августа 2011 г. N 407 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку(с изменениями от 8 августа 2011 г.)

                     Начальнику Департамента социальной защиты населения

                     Вологодской области

                     от _________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     Документ, удостоверяющий личность, _________________

                     серия _____________________ номер __________________

                     кем выдан __________________________________________

                     дата выдачи ________________________________________

                     Адрес: (индекс) ______________ район _______________

                     г. (пос.) __________________________________________

                     ул. __________________ д. ______ кор. ____ кв. _____

                     телефон: ___________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с постановлением Правительства Российской   Федерации

от 30 июня 2010 года N 481 прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка

(детей):

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Год рождения	За период (год)

     Прошу перечислять причитающееся мне ежемесячное пособие:

_________________________________________________________________________

 номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или

                          номер отделения связи

     Обязуюсь в месячный срок извещать орган социальной  защиты населения

о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение  выплаты   ежемесячного

пособия (перемена места жительства, окончание обучения по очной  форме  в

образовательном   учреждении,   принятие   решения  о  прекращении  опеки

(попечительства),   решение   суда   об   отмене   решения   о  признании

военнослужащего (сотрудника) безвестно отсутствующим  или  об  объявлении

его умершим и др.).

     Мне  известно,  что  за  недостоверность  представленных   сведений,

повлекших  необоснованное  назначение  ежемесячного  пособия,  я   понесу

ответственность в соответствии с действующим законодательством.

     Даю согласие операторам персональных данных: _______________________

________________________________________________________________________,

       наименование органа социальной защиты населения и его адрес

     Департаменту   социальной   защиты   населения  Вологодской области,

расположенному  по  адресу:  г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д. 9, на

обработку моих персональных данных и персональных  данных  моего  ребенка

(детей)  в  целях  предоставления  ежемесячного  пособия  на  ребенка   в

соответствии с действующим законодательством.

     Персональные  данные,  в  отношении  которых дается данное согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия  с  персональными данными включают в себя: обработку (сбор,

систематизацию, накопление,  хранение, уточнение, обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Обработка  персональных  данных: автоматизированная с использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие  действует  с  момента  подачи  данного  заявления до моего

письменного отзыва данного согласия.

"__" _____________ 20__ г.                Подпись _______________________

-------------------------------------------------------------------------

Входящий N ______________                 Дата "__" _____________ 20__ г.".