Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                 СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                   (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

паспорт ________________________, выданный ______________________________

               (номер)                             (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                         (место выдачи паспорта)

даю согласие оператору персональных данных: _____________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование органа опеки и попечительства и его адрес)

Департаменту  социальной  защиты  населения  области,  расположенному  по

адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных
(дается заявителем, если за назначением помощника (помощником) (*) обращается представитель заявителя; дается лицом (лицами), указанным(и) в заявлении и представленных документах)

в целях назначения помощника совершеннолетнему  дееспособному  гражданину

(помощником совершеннолетнего гражданина) (*) ___________________________

________________________________________________________________________.

  (фамилия, имя, отчество лица, которому назначается помощник (который

                  назначается помощником) (*))

Персональные данные,  в  отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают  данные,   указанные   в   настоящем   согласии,   заявлении   и

представленных заявителем (представителем заявителя) документах.

Действия  с  персональными  данными  включают  в  себя  обработку  (сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление, доступ),     обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение).

Обработка   персональных   данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие действует с момента  его  подачи  до  моего  письменного  отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, заявителя (представителя

                                         заявителя)

на  передачу  настоящего  согласия  на   обработку   персональных  данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

"__"__________ 201_ г.                                   ________________

                                                             (подпись)

______________________________

(*) Ненужное зачеркнуть.