Приложение 2. Заявление о назначении помощником

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                           В орган опеки и попечительства

                                           ______________________________

                                           муниципального района

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о назначении помощником

от гр. __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: раб. ________________ дом. ____________________________________

Паспорт ______________________ N ____________________ выдан _____________

от ______________________________________________________________________

Прошу назначить меня помощником гражданина(ки) __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения)

проживающего по адресу: ________________________________________________,

на основании договора __________________________ от _____________________

С правами и обязанностями помощника ознакомлен(а).

Даю согласие оператору персональных данных: _____________________________

_________________________________________________________________________

        наименование органа опеки и попечительства и его адрес

_________________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных в целях назначения меня помощником

в соответствии с действующим законодательством.

Персональные  данные,  в  отношении  которых   дается   данное  согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Действия с  персональными  данными  включают  в  себя:  обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Обработка   персональных   данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие действует  с  момента  подачи   данного   заявления   до   моего

письменного отзыва данного согласия.

_____________________ ___________________

        дата               подпись

Заявление зарегистрировано ___________________ N ________________________

Принял специалист _______________________________________________________