Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 30 января 2012 г. N 51 настоящий Порядок дополнен приложением 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к порядку
предоставления компенсации расходов
по оплате проезда (туда и обратно)
один раз в год по территории
Российской Федерации

Образец

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                      (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

паспорт ______________________, выданный ________________________________

                (номер)                          (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                          (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

        (наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту  социальной  защиты  населения  области,  расположенному  по

адресу:    г. Вологда,    ул. Благовещенская,   д. 9,    на    обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных
(дается заявителем, если за предоставлением компенсации расходов по оплате проезда обращается представитель заявителя)
персональных данных моего подопечного
(дается законным представителем недееспособного гражданина)

в целях предоставления компенсации расходов по  оплате  проезда  (туда  и

обратно) один раз в год по территории Российской Федерации в соответствии

с действующим законодательством

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество лица, которому предоставляется

                компенсации расходов по оплате проезда)

Персональные данные,  в  отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают  данные,   указанные   в   настоящем   согласии,   заявлении   и

представленных документах.

Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),    обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение).

Обработка  персональных  данных:  автоматизированная   с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

Согласие действует с момента  его  подачи  до  моего  письменного  отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя))

на  передачу  настоящего  согласия  на  обработку   персональных   данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

________________                    _____________________

     (дата)                               (подпись)