Приложение 1. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Методике
проведения мероприятий по отбору
кандидатов в члены общественного совета
при Департаменте государственной
службы и кадровой политики области

                               АНКЕТА

                    (заполняется собственноручно)

                                                         /--------------\

                                                         |              |

1. Фамилия ___________________________________________   |  Место для   |

   Имя _______________________________________________   |  фотографии  |

   Отчество __________________________________________   |              |

                                                         |              |

                                                         |              |

                                                         |              |

                                                         |              |

                                                         \--------------/

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

6. Выполняемая работа за последние  10 лет  (включая  учебу  в  высших  и

средних  специальных   учебных  заведениях,  военную  службу,  работу  по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

7. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Ваши основные профессиональные достижения за последние три года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Опыт участия в  общественной  работе  (участие  в  качестве  эксперта,

разработчика нормативных правовых актов и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Чего бы Вы хотели добиться, участвуя в работе Общественного совета:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Домашний адрес (адрес регистрации,  фактического  проживания),  номер

телефона (либо иной вид связи),е-mail

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Паспорт или документ, его заменяющий

_________________________________________________________________________

                (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Дополнительные сведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ 20___ г.              Подпись ___________________