Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 15 апреля 2013 г. N 398

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 8
к Порядку

                                                                  Образец

                                 В ______________________________________

                                     (наименование органа социальной

                                            защиты населения)

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          представителя заявителя)

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о назначении денежных компенсаций

               на оплату жилого помещения и коммунальных

                   услуг отдельным категориям граждан

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

прошу назначить ________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

страховой номер индивидуального лицевого счета    (СНИЛС)   заявителя   в

системе обязательного пенсионного страхования ___________________________

________________________________________________________________________,

1) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и

(или) коммунальных услуг;

2) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого  помещения,

отопления и освещения;

3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

4) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

(ненужное зачеркнуть)

_______________________________ является получателем ежемесячной денежной

(фамилия, имя, отчество заявителя)

выплаты по федеральному закону (закону области) _________________________

                                            (указать категорию льготника)

________________________________________________________________________.

Выплату прошу производить через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

                                (указать индекс отделения почтовой связи)

2) кредитную организацию _______________________________________________;

                          (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

"__" ______________ 20__ г.                ______________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" ______________ 20__ г. N _____         _____________________________

(дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)"