Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 15 апреля 2013 г. N 398

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                 В ______________________________________

                                       (наименование органа социальной

                                                защиты населения)

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           представителя заявителя)

                                 ________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                     назначении денежных компенсаций

               на оплату жилого помещения и коммунальных

                    услуг отдельным категориям граждан

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета    (СНИЛС)   заявителя   в

системе обязательного пенсионного страхования ___________________________

________________________________________________________________________,

прошу назначить мне

1) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и

(или) коммунальных услуг;

2) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого  помещения,

отопления и освещения;

3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

4) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

(ненужное зачеркнуть)

Являюсь получателем ежемесячной денежной выплаты по федеральному   закону

(закону области) ________________________________________________________

                              (указать категорию льготника)

________________________________________________________________________.

Выплату прошу производить через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

                                (указать индекс отделения почтовой связи)

2) кредитную организацию _______________________________________________;

                          (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

Мне известно, что ежемесячная денежная компенсация   предоставляется  при

отсутствии задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных  услуг

или при заключении и (или) выполнении соглашений по ее погашению.

Обязуюсь в течение 14 дней со  дня  наступления  обстоятельств,  влекущих

прекращение   предоставления  денежных    компенсаций  (утрата  права  на

получение денежной компенсации, в том числе  увольнение   из   учреждений

образования,   здравоохранения,   социального   обслуживания   населения,

культуры и ветеринарной службы, утрата статуса многодетной  семьи;  выезд

на постоянное место жительства за пределы области; переход  на  получение

аналогичных выплат по другим основаниям), и   изменения   состава   семьи

сообщить уполномоченному органу о таких обстоятельствах.

"__" ______________ 20__ г.            __________________________________

                                               (подпись заявителя)

"__" ______________ 20__ г. N _____    __________________________________

(дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)"