Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 15 апреля 2013 г. N 398

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                  В______________________________________

                                       (наименование органа социальной

                                               защиты населения)

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество  заявителя)

                                  _______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении денежных компенсаций на оплату

               жилого помещения и (или) коммунальных услуг

                  гражданам, пострадавшим от воздействия

                  радиации, отдельным категориям граждан

                   из числа ветеранов, инвалидам, детям,

                  являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим

                  несовершеннолетним узникам концлагерей

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________________, дом. __________________,

страховой номер индивидуального  лицевого   счета   (СНИЛС)   в   системе

обязательного пенсионного страхования ___________________________________

________________________________________________________________________,

прошу назначить мне

1) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и

(или) коммунальных услуг;

2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

(ненужное зачеркнуть)

Являюсь получателем ежемесячной денежной выплаты по федеральному   закону

(закону области) _______________________________________________________.

                                    (указать категорию льготника)

Выплату прошу производить через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

                                             (указать индекс отделения

                                                   почтовой связи)

2) кредитную организацию _______________________________________________;

                          (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

Мне известно, что ежемесячная денежная  компенсация  предоставляется  при

отсутствии задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных  услуг

или при заключении и (или) выполнении соглашений по ее погашению.

Обязуюсь в течение 14 дней со дня   наступления  обстоятельств,  влекущих

прекращение предоставления денежной   компенсации  (выезд  на  постоянное

место жительства за пределы области;  переход  на  получение  аналогичных

выплат по другим основаниям;      утрата  права  на  получение   денежной

компенсации),  письменно   сообщить   уполномоченному  органу   о   таких

обстоятельствах.

"__" ______________ 20__ г.              ________________________________

                                                (подпись заявителя)

"__" ______________ 20__ г. N _______    ________________________________

(дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)"