Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 15.04.2013 N 403

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 6
к Порядку
предоставления мер социальной
поддержки отдельным категориям
граждан в целях реализации права
на образование, их размеру и
порядку возмещения расходов

                                                                  Образец

                                    Руководителю Департамента образования

                                    области _____________________________

                                    _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении бесплатного двухразового питания

Я, _____________________________________________________________________,

                    (Фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу предоставить бесплатное двухразовое  питание  мне,  моему(ей)  сыну

(дочери), подопечному (подопечной) (ненужное зачеркнуть) ________________

_________________________________________________________________________

             (указывается фамилия, имя, отчество обучающегося)

ученику (це) _______ класса ____________________________________________,

                             (указывается наименование государственного

                                   общеобразовательного учреждения)

посещающему (ей) группу продленного дня.

Сообщаю, что ____________________________________________________________

                (Фамилия, имя, отчество родителя (усыновителя, опекуна,

                                приемного родителя))

является получателем ежемесячного пособия на ребенка, указанного в статье

10.1 закона области от 29 декабря 2003 года N 982-ОЗ "Об   охране  семьи,

материнства, отцовства и детства в Вологодской области".

Обязуюсь в течение трех рабочих дней со дня наступления случая, влекущего

прекращение предоставления бесплатного двухразового питания (утраты права

на получение бесплатного   питания),   письменно   сообщить  руководителю

образовательного учреждения о таких обстоятельствах.

"__" ____________________ 20___ г.           ____________________________

                                                (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов

"___" ________ 20___ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись ______________________"