Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 15.04.2013 N 403

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 7
к Порядку
предоставления мер социальной
поддержки отдельным категориям
граждан в целях реализации права
на образование, их размеру и
порядку возмещения расходов

                                                                  Образец

                                                             Руководителю

                                       __________________________________

                                   (наименование  уполномоченного органа)

                                       __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении льготного питания

Я, _____________________________________________________________________,

                   (Фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу предоставить льготное питание   мне,   моему(ей)   сыну   (дочери),

подопечному

(подопечной) (ненужное зачеркнуть) ______________________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается фамилия, имя, отчество обучающегося)

ученику (це) ___________________________________________________________,

                (указывается наименование образовательного учреждения)

относящемуся к следующей категории обучающихся*:

Обучающийся из многодетной семьи
Обучающийся, состоящий на учете в противотуберкулезном диспансере
Обучающийся из семьи, где один из родителей (усыновителей, опекунов, приемных родителей) является получателем ежемесячного пособия
Обучающийся из семьи, где один из родителей (усыновителей, опекунов, приемных родителей) не является получателем ежемесячного пособия, при представлении документов о доходах семьи

______________________________

* - нужное отметить знаком "V"

Обязуюсь в течение трех рабочих дней со дня наступления случая, влекущего

прекращение предоставления    льготного    питания   (утраты   права   на

предоставление льготного питания),  письменно     сообщить   руководителю

образовательного учреждения о таких обстоятельствах.

"__" ____________________ 20___ г.           ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов

"___" ________ 20___ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись ______________________"