Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Вологодской области от 28 марта 2013 г. N 328 "Об утверждении Порядка проведения мероприятий по пренатальной (дородовой) диагностике нарушений развития ребенка на территории области" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение. Порядок проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка в первом триместре беременности на территории Вологодской области
- Приложение N 1. Реестр женщин, подлежащих пренатальной диагностике
Приложение N 1. Реестр женщин, подлежащих пренатальной диагностике
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Порядку
РЕЕСТР
женщин, подлежащих пренатальной диагностике на
"___" ____________ 201__ г.
Наименование медицинской организации ____________________________________
_________________________________________________________________________
Дата и время отправления реестра "___" ____________ 201__ г. ______ часов
Ф.И.О. сотрудника, отправившего реестр __________________________________
|
N пор. |
Ф.И.О. беременной |
Дата рождения |
Срок беременности по дате ПМ на дату скрининга |
Срок беременности по УЗИ на дату скрининга |
|
1 |
2 |
3 |
4* |
5** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. ответственного сотрудника кабинета пренатальной диагностики,
принявшего реестр: ______________________________________________________
Дата и время получения реестра: _________________________________________
______________________________
* Графы 1, 2, 3, 4 заполняются в женской консультации
** Графа 5 заполняется в медицинской организации, проводящей УЗИ.