Приложение 3. Заявка на временную аккредитацию журналиста для замещения временно отсутствующего аккредитованного журналиста

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Правилам

                                                                    Форма

                                              В управление информационной

                                              политики Правительства

                                              Вологодской области

                              Заявка

                на временную аккредитацию журналиста

     для замещения временно отсутствующего аккредитованного журналиста

Просим предоставить временную аккредитацию  при Правительстве Вологодской

области  журналисту средства  массовой информации  для замещения временно

отсутствующего аккредитованного журналиста.

В соответствии  с  Правилами  аккредитации  журналистов при Правительстве

Вологодской области представляем следующие сведения:

1.	Сведения о редакции средства массовой информации:
1.1.	Наименование редакции (с указанием организационно-правовой формы):
1.2.	Адрес редакции
	юридический:
	фактический:
	почтовый:
1.3.	Телефон:
1.4.	Факс:
1.5.	Главный редактор
	Ф.И.О. (полностью):
	телефон:
2.	Сведения о средстве массовой информации:
	Наименование (в соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации):
	форма периодического распространения:
	название:
3.	Цель временной аккредитации журналиста:
	Замещение временно отсутствующего аккредитованного журналиста:
	вид аккредитации замещаемого журналиста (постоянная, временная):
	Ф.И.О. замещаемого журналиста:
4.	Сведения об аккредитуемом журналисте:
4.1.	Ф.И.О. (полностью):
4.2.	Основание работы журналиста (указать нужное):
	должность в редакции (для штатного сотрудника):
	иное основание (договор, иное поручение редакции) (для внештатных журналистов):
4.3.	Контактные сведения:
	телефон:
	факс:
	адрес электронной почты:
5.	Срок временной аккредитации (в пределах 1 месяца):

Достоверность  сведений,   указанных   в  настоящей заявке и  прилагаемых

документах, подтверждаем.

Главный редактор    ______________ ______________________________________

(указать должность)    (подпись)            (инициалы, фамилия)

М.П.*

Полномочия главного редактора  подтверждаю, подлинность  подписи главного

редактора ________________________________________________ удостоверяю.**

               (инициалы, фамилия главного редактора)

Руководитель

организации         ____________ ______________________________________**

(указать должность)   (подпись)            (инициалы, фамилия)

М.П.**

"____" ________________20__ года

_________________________________________________________________________

Заполняется аккредитующим органом:

Заявка зарегистрирована                                     Место для

(дата, регистрационный номер):                           регистрационного

                                                             штампа

______________________________

* в случае если главный редактор является руководителем организации;

** в случае если главный редактор не является руководителем организации.