Приложение 4. Заявка на временную аккредитацию журналиста для выполнения конкретного редакционного задания

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Правилам

                                                                    Форма

                                              В управление информационной

                                              политики Правительства

                                              Вологодской области

                             Заявка

                на временную аккредитацию журналиста

           для выполнения конкретного редакционного задания

Просим предоставить временную аккредитацию при  Правительстве Вологодской

области  журналисту   средства   массовой   информации   для   выполнения

редакционного  задания, не  связанного с постоянным освещением в средстве

массовой  информации  деятельности  Губернатора  области,   Правительства

области, органов исполнительной государственной власти области.

В  соответствии  с  Правилами аккредитации  журналистов при Правительстве

Вологодской области представляем следующие сведения:

1.	Сведения о редакции средства массовой информации:
1.1.	Наименование редакции (с указанием организационно-правовой формы):
1.2.	Адрес редакции
	юридический:
	фактический:
	почтовый:
1.3.	Телефон:
1.4.	Факс:
1.5.	Главный редактор
	Ф.И.О. (полностью):
	телефон:
2.	Сведения о средстве массовой информации:
2.1.	Наименование (в соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации):
	форма периодического распространения:
	название:
2.2.	Территория распространения (в соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации):
2.3.	Территория вещания (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм):
2.4.	Периодичность выхода в свет (в эфир):
2.5.	Формат, тираж (для периодических печатных изданий):
2.6.	Время (сетка) вещания (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм):
2.7.	Частотный канал вещания (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм):
2.8.	Адрес Интернет-сайта (для сетевых изданий, иных Интернет-изданий):
3.	Цель временной аккредитации журналиста:
	Выполнение редакционного задания:
	характер (суть) редакционного задания:
	цели редакционного задания:
	перечень мероприятий для посещения (названия, время и место проведения):
	перечень должностных лиц для посещения (должность, Ф.И.О.):
4.	Сведения об аккредитуемом журналисте:
4.1.	Ф.И.О. (полностью):
4.2.	Основание работы журналиста (указать нужное):
	должность в редакции (для штатного сотрудника):
	иное основание (договор, иное поручение редакции) (для внештатных журналистов):
4.3.	Контактные сведения:
	телефон:
	факс:
	адрес электронной почты:
5.	Срок временной аккредитации (в пределах 1 месяца):

Достоверность  сведений,   указанных  в  настоящей  заявке  и прилагаемых

документах, подтверждаем.

Главный редактор    ____________ ________________________________________

(указать должность)   (подпись)         (инициалы, фамилия)

М.П.*

Полномочия главного редактора подтверждаю,  подлинность подписи  главного

редактора ________________________________________________ удостоверяю.**

              (инициалы, фамилия главного редактора)

Руководитель

организации         ____________ ______________________________________**

(указать должность)   (подпись)           (инициалы, фамилия)

М.П.**

"____" ________________20__ года

_________________________________________________________________________

Заполняется аккредитующим органом:

Заявка зарегистрирована                                     Место для

(дата, регистрационный номер):                           регистрационного

                                                              штампа

______________________________

* в случае если главный редактор является руководителем организации;

** в случае если главный редактор не является руководителем организации.