Приложение 5. Заявка на специальную аккредитацию журналиста

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Правилам

                                                                    Форма

                                              В управление информационной

                                              политики Правительства

                                              Вологодской области

                               Заявка

                на специальную аккредитацию журналиста

Просим   предоставить    специальную   аккредитацию   при   Правительстве

Вологодской области журналисту средства массовой информации для посещения

_____________________________________ (указать наименование мероприятия).

В соответствии  с  Правилами  аккредитации журналистов  при Правительстве

Вологодской области представляем следующие сведения:

1.	Сведения о редакции средства массовой информации:
1.1.	Наименование редакции (с указанием организационно-правовой формы):
1.2.	Адрес редакции
	юридический:
	фактический:
	почтовый:
1.3.	Телефон:
1.4.	Факс:
1.5.	Главный редактор
	Ф.И.О. (полностью):
	телефон:
2.	Сведения о средстве массовой информации:
2.1.	Наименование (в соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации):
	форма периодического распространения:
	название:
2.2.	Территория распространения (в соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации):
2.3.	Территория вещания (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм):
2.4.	Периодичность выхода в свет (в эфир):
2.5.	Формат, тираж (для периодических печатных изданий):
2.6.	Время (сетка) вещания (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм):
2.7.	Частотный канал вещания (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм):
2.8.	Адрес Интернет-сайта (для сетевых изданий, иных Интернет-изданий):
3.	Наименование мероприятия, на которое аккредитуется журналист:
4.	Сведения об аккредитуемом журналисте:
4.1.	Ф.И.О. (полностью):
4.2.	Основание работы журналиста (указать нужное):
	должность в редакции (для штатного сотрудника):
	иное основание (договор, иное поручение редакции) (для внештатных журналистов):
4.3.	Контактные сведения:
	телефон:
	факс:
	адрес электронной почты:

Достоверность  сведений,  указанных  в  настоящей  заявке  и  прилагаемых

документах, подтверждаем.

Главный редактор    _____________ _______________________________________

(указать должность)   (подпись)             (инициалы, фамилия)

М.П.*

Полномочия главного  редактора подтверждаю,  подлинность подписи главного

редактора ________________________________________________ удостоверяю.**

              (инициалы, фамилия главного редактора)

Руководитель

организации         ______________ ____________________________________**

(указать должность)    (подпись)           (инициалы, фамилия)

М.П.**

"____" ________________20__ года

_________________________________________________________________________

Заполняется аккредитующим органом:

Заявка зарегистрирована                                      Место для

(дата, регистрационный номер):                           регистрационного

                                                              штампа

______________________________

* в случае если главный редактор является руководителем организации;

** в случае если главный редактор не является руководителем организации.