Приложение. Заявка на участие в конкурсе

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению

                                                                    Форма

                             В автономное учреждение

                             Вологодской области в сфере средств

                             массовой информации

                             "Вологодский областной информационный центр"

                    Заявка на участие в конкурсе

_________________________________________________________________________

(наименование  редакции  средства  массовой  информации  (информационного

         агентства) с указанием организационно-правовой формы)

представляет   для  участия  в  конкурсе  материалов   средств   массовой

информации в номинации

_________________________________________________________________________

      (указать номинацию в соответствии с Положением о конкурсе)

материалы, опубликованные/вышедшие в эфир/размещенные  в Интернет-ресурсе

информационного агентства (выбрать нужное) в ____________________________

________________________________________________________________________.

(указать   форму   и   наименование   СМИ   -  периодического   печатного

издания/телепрограммы      (телеканала)/радиопрограммы     (радиоканала)/

Интернет-ресурса   информационного  агентства  (с указанием  электронного

                                 адреса)

Свидетельство о регистрации  ___________________ ________________________

средства массовой информации   (дата выдачи)             (номер)

                             ___________________________________________.

                                          (кем выдано)

Краткая аннотация к конкурсным материалам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Перечень конкурсных материалов:

  N     Вид материала (публикация/  Название материала        Дата

 п/п   радиопередача/телепередача/                        опубликования/

          Интернет-публикация)                            выхода в эфир/

                                                            размещения

                                                       в Интернет-ресурсе

1.   ______________________________ __________________ ___.___.__________

2.   ______________________________ __________________ ___.___.__________

_    ______________________________ __________________ ___.___.__________

8.   ______________________________ __________________ ___.___.__________

Настоящим подтверждаем, что указанные материалы:

- опубликованы  (вышли  в  эфире/размещены в Интернет-ресурсе) впервые, в

заявленном  либо  в  других  средствах  массовой  информации   ранее   не

размещались;

- не носят рекламный или предвыборный характер;

- опубликованы (вышли в эфире/размещены в Интернет-ресурсе) с соблюдением

законодательства Российской Федерации об авторском праве

Главный редактор

"______________________"   __________________ ___________________________

(наименование редакции/       (подпись)          (расшифровка подписи)

информационного агентства)

Информация о претенденте:

Полное наименование          ____________________________________________

организации (редакции СМИ    ____________________________________________

(информационного агентства)) ____________________________________________

с указанием организационно-  ____________________________________________

правовой формы

Местонахождение, почтовый адрес: ________________________________________

                                 ________________________________________

Сведения о государственной   ОГРН _______________________________________

регистрации и постановке на   ИНН _______________________________________

учет в налоговом органе:

Банковские реквизиты:

                расчетный счет N: _______________________________________

              наименование банка: _______________________________________

          корреспондентский счет: _______________________________________

                             БИК: _______________________________________

Должность, фамилия, имя,          _______________________________________

отчество руководителя организации _______________________________________

(полностью)                       _______________________________________

Фамилия, имя, отчество            _______________________________________

главного редактора (полностью):   _______________________________________

Контактные данные:

                         телефон: _______________________________________

         адрес электронной почты: _______________________________________

                    (при наличии)

     адрес сайта в сети Интернет: _______________________________________

                    (при наличии)

Настоящим гарантируем достоверность представленных сведений о претенденте

и материалах, представленных для участия в конкурсе, выражаем согласие на

использование материалов организатором конкурса в соответствии с целями и

задачами  конкурса,   в  том   числе  для   информационного сопровождения

конкурса.

Приложения:

1. Копия свидетельства о регистрации средства массовой информации.

2. Копии лицензии на телевизионное (радио-) вещание и приложений к данной

лицензии   (для   организаций,   осуществляющих   производство  и  выпуск

телеканалов, телепрограмм, радиоканалов, радиопрограмм).

3. Конкурсные   материалы   на   бумажном/электронном   носителе (указать

носитель).

Главный редактор

"______________________"   __________________ ___________________________

(наименование редакции/       (подпись)          (расшифровка подписи)

информационного агентства)

М.П.