Приложение 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на третьего и каждого последующего ребенка

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 11 сентября 2015 г. N 547 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту(с изменениями от 31 января,
3 сентября 2014 г., 11 сентября 2015 г.)

                                                                  Образец

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

                НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

              подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

________________________________________________________________________,

(заполняется в случае обращения за предоставлением ежемесячной денежной

                     выплаты по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

страховой   номер   индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования __________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев,    предшествующих   месяцу   подачи   настоящего   заявления   о

предоставлении ежемесячной денежной выплаты, составил ___________________

_____________________________________________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

________________________________________________________________________;

    (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

               в пользу которого производятся удержания)

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в: __________________

________________________________________________________________________.

            (номер счета и отделения кредитной организации

                  или индекс отделения почтовой связи)

     Об   обязанности   извещать  орган  социальной  защиты  населения  о

наступлении  обстоятельства,  влекущего  прекращение  выплаты ежемесячной

денежной  выплаты,  об  изменении  фамилии,  имени,  отчества, паспортных

данных,   номера   счета,   указанных  в  настоящем  заявлении,  а  также

представлять    документ,    подтверждающие   факт   наступления   такого

обстоятельства  (в необходимых случаях), в срок, не превышающий 5 рабочих

дней  со  дня наступления такого обстоятельства (изменения) (о превышении

среднедушевого  дохода  семьи  над  величиной установленного прожиточного

минимума - в    течение    месяца,    в   котором   наступило   указанное

обстоятельство), мне разъяснено.

"__" ________________ 201_ г.       ____________________________

  (дата подачи заявления)               (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г.       ____________________________

(дата регистрации заявления)           (подпись специалиста)