Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 29 апреля 2013 г. N 474

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение
к Положению

Форма

                             В   автономное    учреждение     Вологодской

                             области в  сфере средств массовой информации

                             "Вологодский областной информационный центр"

                        Заявка на участие в конкурсе

1. ______________________________________________________________________

                (наименование редакции средства массовой информации

                            (информационного агентства)

                    с указанием организационно-правовой формы)

представляет   для  участия  в  конкурсе  материалов   средств   массовой

информации в номинации

_________________________________________________________________________

               (указать номинацию в соответствии с Положением о конкурсе)

материалы, опубликованные / вышедшие  в  эфир / размещенные  в  Интернет-

ресурсе информационного агентства (выбрать нужное) в ____________________

________________________________________________________________________:

  (указать форму и наименование СМИ - периодического печатного издания /

   телепрограммы (телеканала) / радиопрограммы (радиоканала) / Интернет-

    ресурса информационного агентства (с указанием электронного адреса)

1.1. Свидетельство о регистрации  _________________   ___________________

средства массовой информации        (дата выдачи)           (номер)

                                  ______________________________________.

                                               (кем выдано)

1.2. Лицензия на осуществление    _________________   ___________________

 телевизионного (радио-) вещания    (дата выдачи)           (номер)

                                  ______________________________________.

                                               (кем выдано)

2. Краткая аннотация к конкурсным материалам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

3. Перечень конкурсных материалов:

N п/п    Вид материала (публикация    Название           Дата

         / радиопередача /            материала          опубликования /

         телепередача/                                   выхода в эфир /

         Интернет-публикация)                            размещения в

                                                         Интернет-ресурсе

1.       ____________________        _____________        ___.___._______

2.       ____________________        _____________        ___.___._______

...      ____________________        _____________        ___.___._______

8.       ____________________        _____________        ___.___._______

3.1. Настоящим подтверждаем, что указанные материалы:

- опубликованы (вышли в эфире/размещены  в  Интернет-ресурсе) впервые,  в

заявленном   либо  в  других  средствах  массовой   информации  ранее  не

размещались;

- не носят рекламный или предвыборный характер;

- опубликованы (вышли в эфире/размещены в Интернет-ресурсе) с соблюдением

законодательства Российской Федерации об авторском праве.

Главный редактор

"______________________"      __________________    _____________________

(наименование редакции /         (подпись)          (расшифровка подписи)

информационного агентства)

4. Информация о претенденте:

4.1. Полное наименование организации             ________________________

     (редакции СМИ (информационного агентства))  ________________________

     с указанием организационно-правовой формы:  ________________________

                                                 ________________________

4.2. Местонахождение, почтовый адрес:            ________________________

                                                 ________________________

4.3. Сведения о государственной регистрации      ОГРН ___________________

     и постановке на учет в налоговом органе:    ИНН ____________________

4.4. Банковские реквизиты:                       ________________________

     расчетный счет N:                           ________________________

     наименование банка:                         ________________________

     корреспондентский счет N:                   ________________________

     БИК:                                        ________________________

4.5. Должность, фамилия, имя, отчество           ________________________

     руководителя организации (полностью)        ________________________

                                                 ________________________

                                                 ________________________

4.6. Фамилия, имя, отчество главного             ________________________

     редактора (полностью):                      ________________________

                                                 ________________________

4.7. Контактные данные:                          ________________________

     телефон:                                    ________________________

     факс:                                       ________________________

     адрес электронной почты:                    ________________________

     (при наличии)                               ________________________

     адрес сайта в сети Интернет:                ________________________

     (при наличии)                               ________________________

5. Настоящим   гарантируем    достоверность   представленных  сведений  о

претенденте и материалах, представленных для участия в конкурсе, выражаем

согласие   на   использование  материалов   организатором   конкурса    в

соответствии    с    целями   и   задачами  конкурса,  в  том  числе  для

информационного сопровождения конкурса.

6. Приложения:

1) Конкурсные  материалы   на   бумажном/электронном   носителе  (указать

носитель).

2) _____________________________________________________________________.

                               (указать при наличии)

3) _____________________________________________________________________.

                               (указать при наличии)

Главный редактор

"______________________"       __________________   _____________________

(наименование редакции /            (подпись)       (расшифровка подписи)

информационного агентства)

М.П. ".