Приложение N 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Вологодской области от 9 июля 2012 г. N 2825-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к закону области
"О выборах депутатов Законодательного
Собрания Вологодской области"
(с изменениями от 9 июля 2012 г.)

                                ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов ________________________________________________________

                 (наименование законодательного (представительного органа

                государственной власти субъекта Российской Федерации) (*)

"____" __________________ года

     (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты

по ______________________________________________________________________

                (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                          (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                 (место работы, занимаемая должность или род занятий;

       если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

         непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования

                     соответствующего представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           адрес места жительства, серия и номер паспорта

                                 или документа, заменяющего паспорт

                                гражданина, с указанием даты его выдачи,

                             наименования или кода выдавшего его органа,

                                  под