Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Вологодской области от 25 апреля 2012 г. N 2743-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к закону области
"О выборах главы
Муниципального образования
в Вологодской области"
(с изменениями от 25 апреля, 9 июля 2012 г.)

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы __________________________________________________________________

             (наименование главы муниципального образования

           в соответствии с уставом муниципального образования) (*)

"____" __________________ года

      (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

                                    (самовыдвижение или выдвижение

_________________________________________________________________________

            от избирательного объединения с указанием

             наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы ____________________________________________

                              (наименование муниципального образования

_________________________________________________________________________

                    в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина _______________ ______________________________________________

            (гражданство)            (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________, родившегося

__________________, работающего _________________________________________

  (дата рождения)    (место работы, занимаемая должность или род занятий;

________________________________________________________________________,

    если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

   на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования

              соответствующего представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

                        жительства, серия и номер паспорта или документа,

                           заменяющего паспорт гражданина, с указанием

                                 даты его выдачи, наименования или

                              кода выдавшего его органа, подпись лица,

                       осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого  указываются  в

подписном листе, неснятой  и  непогашенной  судимости  в подписном  листе

после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата.

Если кандидат, сведения  о  котором   содержатся   в подписном  листе,  в

заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 8 статьи  28

или пунктом 1 части 11  статьи   29   настоящего   закона   указал   свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и свой статус в  данной  политической  партии  либо  данном  общественном

объединении,   сведения  об этом   указываются в   подписном листе  после

сведений о месте жительства кандидата или  после  сведений   о  судимости

кандидата.

______________________________

(*) - текст подстрочников, а также примечание и  сноска  в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.