Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 апреля 2012 г. N 176 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия отцам, воспитывающим пять и более детей"
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия отцам, воспитывающим пять и более детей
- Приложение 4. Заявление о назначении единовременного пособия отцам, воспитывающим пять и более детей
Приложение 4. Заявление о назначении единовременного пособия отцам, воспитывающим пять и более детей
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 4
к административному регламенту
Образец
В ________________________________________________
__________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
от _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные,
__________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия
__________________________________________________
представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ
ОТЦАМ, ВОСПИТЫВАЮЩИМ ПЯТЬ И БОЛЕЕ ДЕТЕЙ
Прошу назначить _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
________________________________________________________________________,
проживающему по адресу: _________________________________________________
________________________________________________________________________,
телефоны: раб. ____________________, дом. _______________________________
паспорт:
|
серия |
|
дата выдачи |
|
|
номер |
|
дата рождения |
|
|
кем выдан |
|
||
единовременное пособие отцам в связи с воспитанием без матери ___________
(указать количество детей)
детей более 1 года:
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год, число и месяц рождения |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
6. |
|
|
|
7. |
|
|
|
8. |
|
|
|
9. |
|
|
|
10. |
|
|
Прошу перечислить единовременное пособие отцам, воспитывающим пять и
более детей, в: _________________________________________________________
(номер счета и отделения кредитной организации
или индекс отделения связи)
"_____" ________________ 201_ г. ___________________________________
(дата подачи заявления) (подпись представителя заявителя)
"_____" ________________ 201_ г. ___________________________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)