Приложение N 1. Заявление о назначении дополнительной меры социальной поддержки в виде обеспечения денежной компенсации на проезд в общественном транспорте

Информация об изменениях:

Решением Представительного Собрания Вологодского муниципального района Вологодской области от 9 февраля 2016 г. N 446 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку(с изменениями от 9 февраля 2016 г.)

                                                                    Форма

                       В администрацию Вологодского муниципального района

                                160000, г. Вологда, ул. Пушкинская, д. 24

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о назначении дополнительной меры социальной поддержки в виде обеспечения

         денежной компенсации на проезд в общественном транспорте

     Я, ________________________________________________________________,

избранный (ая) председателем _____________________ первичной общественной

организации ____________________, протокол от "__" _____________ ____ г.,

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу предоставить мне ежемесячную денежную компенсацию в размере _______

руб., денежные средства перечислять на расчетный счет N ________________,

открытый в _____________________________________________________________.

     Обязуюсь в течение  трех  дней  со  дня  наступления  обстоятельств,

влекущих   прекращение   предоставления  дополнительной  меры  социальной

поддержки (утрата права на ее  получение,  отказ  от  получения  выплаты,

выезд на  постоянное  место  жительства  за  пределы  района),  письменно

сообщить в  администрацию  Вологодского  муниципального  района  о  таких

обстоятельствах.

"__" __________ 20__ г.                  _____________/_______________

                                        (подпись заявителя)

     Я, ______________________________________________, даю свое согласие

администрации   Вологодского  муниципального  района  на  обработку  моих

персональных данных.

     Персональные данные, в отношении которых дается настоящее  согласие,

включают   данные,   указанные   в   настоящем   согласии,   заявлении  и

представленных заявителем документах.

     Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение).

     Обработка персональных данных автоматизированная  (с  использованием

средств   вычислительной   техники)   либо   без   использования  средств

автоматизации.

     Согласие действует с момента его подачи до моего письменного  отзыва

данного согласия.

"__" __________ 20__ года _____________/_______________

                                            Отметка о принятии заявления:

                                                  Дата принятия заявления

                                          и приложенных к нему документов

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                                      Ф.И.О., должность и

                                       подпись специалиста администрации,

                                     принявшего документы, ______________