Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты нетрудостроенным женщинам, имеющим детей в возрасте от трех лет, уволенным в связи с лмквидацией организации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

Образец

                 В ______________________________________________________

                      (наименование органа социальной защиты населения)

                 от _____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

                 ________________________________________________________

                       (паспортные данные представителя заявителя)

                 ________________________________________________________

                      (сведения о его регистрации по месту жительства)

                 ________________________________________________________

                   (реквизиты документа, подтверждающего его полномочия)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

        О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

     НЕТРУДОУСТРОЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ, ИМЕЮЩИМ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ,

              УВОЛЕННЫМ В СВЯЗИ С ЛИКВИДАЦИЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Прошу назначить _________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

телефоны: раб. ____________________, дом. _______________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячную компенсационную выплату и перечислять компенсацию в:

_________________________________________________________________________

(номер счета и филиала Сбербанка России или индекс отделения связи)

"_____" _________________ 201___ г.     _________________________________

      (дата заявления)                  (подпись представителя заявителя)

"_____" _________________ 201___ г. N ___     ___________________________

 (дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)