Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

Образец

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ

Я _______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

(указываются  на  основании   записи  в   паспорте   или   в   документе,

подтверждающем  регистрацию  по  месту  жительства,   месту   пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. _____________________, дом. ______________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком:

N п/п	фамилия, имя, отчество ребенка	дата рождения ребенка

Прошу перечислять ежемесячное пособие по уходу за ребенком в:

_________________________________________________________________________

        (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                            отделения связи)

"___" ______________ 201___ г.                     ______________________

      (дата заявления)                               (подпись заявителя)

"___" ______________ 201___ г. N ______            ______________________

 (дата и номер регистрации заявления)               (подпись специалиста)