Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

Образец

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (адрес места жительства)

паспорт _______________________, выданный _______________________________

             (серия, номер)                      (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                         (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных:_____________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

          (наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту  социальной  защиты  населения  области,  расположенному  по

адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком V"
моих персональных данных дается заявителем - если за назначением ежемесячного пособия обращается представитель заявителя; дается иным(и) лицом (лицами), указанным(и) в представленных документах, не относящихся к документам заявителя, предусмотренным частью 6 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"
персональных данных моего ребенка (детей) - дается заявителем

в целях назначения ежемесячного  пособия  в  соответствии  с  действующим

законодательством

________________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество, паспортные данные лица, которому

                  назначается ежемесячное пособие)

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают

данные, указанные в настоящем согласии.

Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

Обработка   персональных  данных   автоматизированная   (с использованием

средств    вычислительной  техники),  либо   без  использования   средств

автоматизации.

Согласие действует с  момента  его  подачи  до  моего  письменного отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, заявителя (представителя заявителя)

на  передачу   настоящего  согласия  на  обработку   персональных  данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

     __________      ______________________

      (дата)                (подпись)