Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

Образец

                 В ______________________________________________________

                     (наименование органа социальной защиты населения)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

Я _______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

             (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

        подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. ___________________, дом. ________________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка:

N п/п	фамилия, имя, отчество ребенка	дата рождения ребенка

Прошу перечислить единовременное пособие при рождении ребенка в:

_________________________________________________________________________

           (номер счета и отделения кредитной организации или

                     индекс отделения связи)

"_____" _________________ 201___ г.     _________________________________

       (дата заявления)                      (подпись заявителя)

"_____" _________________ 201___ г. N ______     ________________________

      (дата и номер регистрации заявления)         (подпись специалиста)