Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к административному регламенту

Образец

                                  СОГЛАСИЕ

                      на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                            (адрес места жительства)

Паспорт ________________________, выданный ______________________________

            (номер)                                 (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                           (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

            (наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту  социальной  защиты  населения  области,  расположенному  по

адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных (дается заявителем, - если за назначением денежной компенсации обращается представитель заявителя; дается лицом (лицами), указанным(и) в заявлении и представленных документах
персональных данных моего ребенка (детей) (дается заявителем)

в целях предоставления денежных компенсаций на оплату  жилого помещения и

(или) коммунальных услуг в соответствии с  действующим  законодательством

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, паспортные данные заявителя)

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают

данные,  указанные  в  настоящем  согласии,  заявлении  и  представленных

заявителем (представителем заявителя) документах.

Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

Обработка   персональных   данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие действует со дня его подачи до моего письменного отзыва  данного

согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя))

на   передачу   настоящего  согласия  на  обработку  персональных  данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

__________                   _______________.

   (дата)                        (подпись)