Приложение 2. Анкета кандидата в члены общественного совета при Правительстве Вологодской области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 10 июля 2017 г. N 615 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Утверждена
постановлением
Правительства области
от 28 мая 2013 г. N 548
(приложение 2)

(с изменениями от 10 июля 2017 г.)

                                                                    форма

                                 Анкета

                  кандидата в члены общественного совета

                  при Правительстве Вологодской области

                                                     /-----------\

                                                     |           |

                                                     |   Место   |

                                                     |    для    |

                                                     |фотографии |

                                                     |           |

1. Фамилия  _______________________                  |           |

   Имя      _______________________                  |           |

   Отчество _______________________                  \-----------/

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

6. Выполняемая  работа  за  последние  10  лет  (включая учебу в высших и

средних   специальных  учебных  заведениях,  военную  службу,  работу  по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

7. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Ваши основные профессиональные достижения за последние три года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Опыт  участия  в  общественной  работе  (участие  в качестве эксперта,

разработчика нормативных правовых актов и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Чего бы Вы хотели добиться, участвуя в работе общественного совета:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Опишите  значимые  проекты,  разработанные  или реализованные с Вашим

участием. Какие общественные проблемы удалось решить с их помощью?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Домашний  адрес  (адрес  регистрации, фактического проживания), номер

телефона (либо иной вид связи), е-mail

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Паспорт или документ, его заменяющий

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Дополнительные сведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__"._______________ 20___ г. Подпись _________________